Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей.

Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А. Детская городская клиническая больница №13 им. Н. Ф. Филатова г.Москва ( главный врач Лукин Г.И.,). Кафедра детской хирургии РГМУ ( зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Исаков Ю.Ф.) В последнее десятилетие центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлемый компонент анестезиологической практики в травматологии и ортопедии. В настоящее время 60 - 80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под регионарной анестезией.(1) Наш опыт применения проводниковых блокад у детей, дает нам основание считать, что методы и принципы регионарной анестезии, используемые у взрослых пациентов, применимы в педиатрической практике и являются наиболее физиологичными и эффективными при операциях на конечностях. Комбинация общей и регионарной анестезии ("cбалансированная регионарная анестезия") имеет следующие преимущества: cнижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выхода ребенка из анестезии; анальгетики наркотического и ненаркотического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока. В последние годы проблеме боли у детей посвящено много работ, и исследования проведенные во многих клиниках подтвердили значимость этой проблемы. Mather и Mackie анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13% из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней. (4)Понятна проблема детских анестезиологов, которым необходимы методы, позволяющие купировать болевой синдром не только в раннем послеоперационном периоде, но и на следующие сутки после операции. С технической точки зрения, важным моментом при использовании регионарной анестезии у детей, является точная идентификация периневрального пространства. Связано это с тем, что блок выполняется под общей анестезией и главный критерий нахождения иглы в непосредственной близости от нерва, используемый у взрослых пациентов, наличие парестезий, теряет свою актуальность. Решение проблемы состоит в 3 - х аспектах: наиболее простым вариантом является использование нейромышечного стимулятора. Эффективность, использования данного прибора широко освящена в работах Dallens (7); однако в большинстве клиник, прибор отсутствует, это касается и нашей клиники, в которой уже 5 лет используются периферические блокады у детей. Решение проблемы мы нашли в использовании методов, которые имеют наиболее четкие анатомические и сенсорные критерии. К данным методам относятся блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом по Winnie и Collins, блокада бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра, fascia iliaca compartment blosk. Использование специальных игл, с коротким срезом ("immobile nidle"), и специальных наборов для продленной анестезии периферических нервов, которые значительно улучшают эффективность методики и успешное выполнение блока. Наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми в детской анестезиологии, является группа амино - амидов. Бупивакаин - препарат длительного действия, ставший "золотым стандартом" регионарной анестезии, наиболее отвечает всем требованиям анестезиолога, таким как, анальгетическая мощность и продолжительность действия. Период обезболивающего действия при проведении периферической блокады состовляет 6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов. Бупивакаин обладает наиболее длительным фармакологически эффективным периодом действия и является препаратом выбора при проведении регионарной анестезии у детей в 0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторной блокадой. Лидокаин, который по прежнему широко применяется в нашей стране, обладает наиболее коротким латентным периодом (10 - 15 мин.), и значительно меньшей, чем у бупивакаина токсичность. Эти его качества очень ценны для детского анестезиолога, но к сожалению период его действия (90 - 120 мин.), не может обеспечить эффективной аналгезии на длительное время после операции. Решение этой проблемы, состоит во внедрение продленных методов регионарных блокад, с возможностью постоянной инфузии местных анестетиков в эпидуральное или периневральное пространство, что ставит его эффективность на один уровень с другими анестетиками амидного ряда и позволяет широко применять в детской анестезиологической практике. Появившийся недавно на рынке лекарственных препаратов, ропивакаин " Naropin" (ASTRA), проходит клинические испытания, первые опыты применения данного препарата свидетельствуют о том, что скоро он найдет еще более широкое применение в практике, чем бупивакаин. Длительность обезболивающего периода препарата составляет, как и у бупивакаина 6 - 8 часов, латентный период 20 - 30 мин.. Самое главное его качество, вызывающее огромный интерес к этому анестетику у детских анестезиологов, это значительно сниженная токсичность. Некоторые предварительное исследования показали, что переносимость ропивакаина на 25% лучше, чем бупивакаина. Первые симптомы токсичночти со стороны ЦНС появляются при концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а при введении ропивакаина 0,6 мг/л.(8) Поэтому, вероятно, ропивакаин станет анестетиком 21 века, и анестетиком выбора в детской анестезиологической практике. Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностя Современные аспекты сбалансированной плексусной анестезии при операциях на конечностях у детей Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В. В настоящее время любая концепция проведения анестезиологического пособия, как у детей, так и у взрослых включает в себя 4 задачи: 1.Выключение сознания 2.Подавление физиологических реакций на хирургический стресс 3.Обеспечение мышечной релаксации 4.Обеспечение полного и оптимального послеоперационного обезболивания. Выключение сознания достигается и поддерживается использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков или их комбинацией. На сегодняшний день мы имеем весьма ограниченные сведения о концентрации какого - либо из ингаляционных анестетиков, необходимой для выключения сознания. Последние данные о стабильной анестезии пропофолом представляют более специфичную информацию по данному вопросу. На практике индукция и поддержание анестезии, в основном, базируется на эмпирических представления Сравнительная эффективность высокой эпидуральной послеоперационной аналгезии морфином и лидокаином при экстраплевральной задневерхней лечебной торакопластике и торакотомии с резекцией легкого Моисеенко Ю. И. Челябинский областной противотуберкулезный динспансер, отделение Анестезиологии и Реанимации. Пациенты. С мая 1990 по февраль 2001 года проведено 21 послеоперационных аналгезий при резекциях легких и задневерхних лечебных торакопластиках по поводу туберкулеза. Мужчин – 16, женщин- 4. Произведено резекций легких по поводу фиброзно-кавернозного, инфильтративного туберкулеза, туберкулом, диссеминаций легких неясной этиологии через боковую торакотомию – 10, торакопластик – 11, в том числе 3 резекции легких с интраплевральной 3-реберной торакопластикой. Материалы и методы. Непосредственно перед операцией, в операционной, всем больным производилась катетеризация эпидурального пространства (ЭП) на уровне Т3-4, Т4-5, с применением техники «утери сопротивления», срединным или околосрединным доступом. Для катетеризации использовались малые эпидуральные наборы “Portex” 16-18 G. После катетеризации проводилась тест-проба 2% раствором лидокаина, с добавлением адреналина (как индикатора внутрисосудистого введения): после аспирационной пробы в эпидуральный катетер вводится 2 мл 2% лидокаина, через 10 минут, при отсутствии признаков внутрисосудистого попадания анестетика и спинального блока, - еще 2 мл. Интраоперационно в ЭП вводится также 0,05 мг\кг морфина (угнетение модуляции), фракционно по 2 мл через 10 минут – 1% лидокаин, как компонент анестезии (угнетение трансмиссии). Также, в начале операции внутримышечно вводилось 30 мг кеторолака (угнетение трансдукции). Базис-анестезия осуществлялась фентанилом (3-5 мкг\кг в час) - и фторотаном, в условиях миоплегии ардуаном. Такое сочетание препаратов и методов соответствует учению о сбалансированной анестезии [1] и обеспечивает оптимальную аналгезию в послеоперационном периоде, с минимизацией морфологических изменений нервной системы в области операции и нейроэндокринных реакций, и создает оптимальные условия для скорейшего перевода пациента на адекватное спонтанное дыхание. Послеоперационная аналгезия обеспечивалась эпидуральным фракционным введением морфина (0, 05 мг\кг) каждые 8 -12 часов и 1% раствора лидокаина (6-8 мл) каждые 4-6 часов. Боль оценивалась по 10 – бальной визуально-аналоговой шкале (VAS) через сутки после операции. Статистический анализ данных осуществлялся при помощи системы STATISTICA 5.5 for Windows (StatSoft inc., USA). Статистический анализ и результаты. Пациенты были разделены на две группы: 1– боковая торакотомия с резекцией легкого (10 пациентов), 2– задневерхняя экстраплевральная торакопластика, резекция легкого с интраплевральной 3-реберной торакопластикой (11 пациентов). Обе выборки были проверены на нормальность распределения. Для этой цели использовались: тест Shapiro-Wilky, Колмогорова-Смирнова, асимметрия и эксцесс, а также графическое представление выборок на фоне кривой Гаусса. Поскольку данные не удовлетворяют условиям применения параметрических критериев (отсутствует нормальность распределения – см. рис № 1 и № 2, таблицу № 1), Таблица № 1. Group Mean Valid N Variance Std. Dev. Skewness Kurtosis Резекции 1,6 10 2,21 1,486 0,962 -0,759 Торакопластики 3,4 11 4,27 2,067 0,743 1,757       учитывая также малый объем выборок, решено было воспользоваться критерием U Mann-Whitney. Результаты статистического анализа представлены в таблице № 2 и на рисунке № 3. Таблица № 2.   Rank Sum Group 1 Rank Sum Group 2 U Z p-level Z adjusted p-level 2*1sided exact p 81,5 149,5 26,5 -2,00 0,04 -2,03 0,04 0,04   Таким образом, доказана статистическая достоверность разницы уровня боли по 10-бальной визуально-аналоговой шкале при двух типах операций: резекциях легких через боковую торакотомию и торакопластических лечебных вмешательствах. Обсуждение результатов. Высокая эпидуральная аналгезия морфином и лидокаином, по описанной выше методике, менее эффективна при экстраплевральных задневерхних лечебных торакопластиках и резекциях легких с интраплевральной трехреберной торакопластикой, чем при резекциях легких через боковую торакотомию. Это объясняется, очевидно, большим травматизмом и протяженностью операционного поля при торакопластиках. Однако, следует отметить, что, не смотря на относительно более высокий уровень оценки боли по VAS при торакопластиках, в абсолютном смысле он не столь высок (среднее - 3,4 балла по VAS), что свидетельствует об удовлетворительной эффективности описанной методики обезболивания при даных операциях. Применение современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), комбинация их с клонидином и фентанилом, морфином, продолжительные эпидуральные инфузии современными инфузорами, эпидуральная аналгезия, контролиру

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176,

Похожие статьи: